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对心肺复苏术的几点建议 |
| [2009-9-24] [收藏本页] [打印本页] [关闭窗口] |
心肺复苏（CPR）术是对心跳停止病人所采取的急救措施。在过去的30余年中，人们对心跳骤停的流行病学，CPR中的血流动力学及体内病理生理变化等方面作了较为广泛的探索，取得了很大进展。不少研究成果已应用于临床，使复苏成功率有所提高，但仍有许多问题尚未定论。现对目前心肺复苏术中的某些问题提出管见，以供学者同仁讨论。
1 、对心肺复苏顺序的认识
CPR 目的是使脑得到保护和恢复心脏泵血功能。国内书刊多一直强调CPR中ABC顺序。作者翻阅了有关文献资料，认为ABC顺序缺乏有力的理论支承和实验支持，相反，CAB顺序确有充分理由。论述如下：
（1）正常生理状态下，人为控制停止呼吸数分钟，神志仍清晰，而一旦心脏停跳>5秒，即可发生阿斯、紫绀、呼吸渐停止，这充分说明脑对缺氧耐受潜能远远大于缺血的损害。这是因为一旦低氧或乏氧，脑细胞可以通过无氧代谢，细胞内的能量储备，维持其功能，而一旦血流中断（心跳停止），则缺氧加重，代谢毒物也无法从肾脏排泄，加重了机体损害。
（2）国外学者Meursing和Chandra进行了动物（犬）实验观察，Chandra得出：心跳停止5分钟后开始CPR，且在开始的2分钟内仅作心脏按压而不予通气，30秒内动脉PO2的下降及PCO2的升高并没有实际临床意义。45秒钟后PO2仍高达52.3mmHg。Meurzing用同样方法，在45秒的心脏按压后，动脉Sa2O仍高于90%，故他们认为，心跳停止后早期，即使不通气单纯的心脏按压，可基本维持机体的通气要求。
（3）近期的临床研究发现：心脏骤停的患者易发生自发性气喘，气喘可导致气管内压力的较大变化和声门的快速开启，其张力的变化足以维持呼吸道的畅通及气体交换。是一种自发性复苏反应。有资料显示气喘的发生率达40-60%。根据“胸泵”理论，胸外按压后的胸廊回弹，也将有助于肺的通气。在CPR最初的8分钟，二者所产生的潮气量已足以将动脉血气维持较高的水平。
（4）屡见文献报道，首次的心前区叩击或心外按压常使阿-斯发作或室颤终止而复苏，若坚持ABC顺序，势必将延误复苏。近期有资料表明，猝死中心跳骤停占70%，多由室颤引起。
（5）若先施予人口呼吸，即使得到局部（肺）血氧增加，但由于无血流动力，仍不能起应有的作用，同时代谢毒物蓄积无从排泄，PH↓，使氧合能力下降，故两者同时进行是最佳的选择。然而实际操作中，人工呼吸需要熟练的技术，同时还存在心理和卫生方面的犹豫，即使有经验的人员也往往不能立即实施，从而浪费许多宝贵的时间。而人工胸外按压简单易行，实施方便，而且有效，可极大的赢得时间，为在仓促间难以实施的其它措施作了前期准备，提供了时机。根据上述理由，作者认为，对心肺停止者的抢救，不应强调ABC顺序，若要，应当为CAB。若由窒息引起者以ACB顺序或甚至CAB序列。对此国外学者也有类似看法。
2 何时放弃 CPR
主宰复苏成功的最主要因素是心跳停止的时间及患者原有疾病的严重性和可逆性。因长时间CPR伴恶化的循环的血流动力学，复苏成功的机会随骤停的时间直线减少。随心跳停止时间的延长，全身出现进行性缺血损害，（永久性器官损害和血管扩张）。所以复苏的主要目的是尽快恢复患者自己的心功能。过去认为复苏的时限为4-5分钟，超过这一时限即使心脏复苏，高级神经功能亦无法恢复正常，但近20年余临床医学和复苏学的发展，这一时限已延长几倍。然其观点迥然不一。
1995年版《急诊医学》是这样定义的“经约30分钟基础生命抢救（BLS）和进一步生命抢救（ALS），心肌无反应，可考虑终止复苏术。”对此时间，许多专家持不同意见，有要求8-10分钟，20分钟，25分钟，1小时，2小时，没有具体时间。如此差异，对临床实践和教学带来困难，也为我们探索其科学的真谛提供契机。就其定义本身而言，也经不起推敲，易引起分歧，这里有两个问题应当明确，其一未包括院外心跳骤停后非医疗反应的时间，难到一个僵尸送来急救，也应坚持BLS吗？其二，BLS中若出现一时或一过性自主心跳，其时间又从何开始计算呢？根据心脑缺血极限，作者结合多年的临床实践提出如下观点，也自称“315”标准（即下文中的三个15分钟）。敬请同道大加斧正。
（1）开始进行CPR前，能确定心跳停止达15分钟以上者，应考虑放弃。此时间标准大于于汉力等著述6分钟，黄爱辰、[美]Michael.E提出的10分钟，小于梁扩寰规定30分钟。有资料显示：12分钟开始CPR无一例成活；Stephenson等分析1200例CPR成功者中>4分钟者只有6%存活，且都含有严重的神经后遗症；张天中著述循环中断5分钟以上，即脑死亡。可见15分钟以上CPR者几乎无意义。
（2）进行标准BLS和ALS，心脏持续无任何反应达15分钟以上或虽进行BLS抢救，不能达到有效人工循环（又无开胸条件）8-15分钟以上，应考虑终止复苏，若伴原发病已处晚期或严重不可逆疾病的串者，可毫不犹豫地终止复苏。此时间概念大于著标准。国内外均有学者认为，无效抢救>4-5分钟，既使存活，也有永久严重的脑损害或可能出现脑死亡。胸外按压的血流动力学研究证明，按压提供组织器官的血流供应是有限的，即使技术准确的胸外按压，脑血流量少于正常的20-30%以下，心肌流量少于10%，还不能保证生存需要，并证实心肌过低的灌流>15分钟，心肌已完全坏死，即使恢复高灌流也不能挽救，脑细胞缺血缺氧更为敏感，故15分钟BLS不能成功应予放弃。虽文献屡见报道，长时间（高达145分钟）BLS，成活的病例，这属特殊现象。在为数不多的成活者中是否有永久严重的脑损害或十分低下的生命质量者，尚不能确定。纵然有些病例复苏有效，自主心跳甚至呼吸恢复，但脑死亡已成定局，故其真正地医学意义有待探讨，不应将特殊现象和一般规律同论，要注意个别和一般的关系。
（3）终止复苏的决定有时是一个十分折磨人的过程，在考虑上述标准的基础上，是否继续，还要注意到一些特殊的病人，如溺水等患者。还要考虑到情感、伦理、法律及家属的意见等方面的问题，以免发生不必要纠纷。在意见不一致的情况下，医务人员应积极宣教，解释工作，争取15-30分钟终止抢救。因为无意义的延长抢救时间，只会造成人力，物力浪费，实际上对医患都不利，也不符合时代要求，也是违背现代伦理准则和医学目的的。
张德元
盐城市急救医疗中心 |
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