头 痛

头痛是一种常见症状，引起头痛的原因大致可归纳为颅内疾患，头部器官疾患，头颅外疾患，血管性头痛，紧张性头痛五类。处埋头痛为主诉的病人时，应力求查明病因或头痛类型，给予恰当应急处理。
1　诊断要点
1．1　病史
　　(1)起病年龄　一个病人可能有不止一种类型或病因的头痛。应分别问清其不同类型头痛的起病时间和当时年龄。
　　(2)病程　头痛可分为急性突发和慢性复发两大类型。突发于数小时或数日内的急性头痛，特别是伴有意识障碍、发热、呕吐或神经系统阳性体征等情况时，常提示有颅内疾患，或头颈部疾患，或全身性疾患存在，必须及时查明。病程经年累月慢性复发者大都属于血管性或紧张型头痛。除非附加急性突发的头痛，均可从容处理。
　　(3)时程和频度　头痛的时间过程，对诊断非常重要。时程包括一次头痛的起止时间，有无头痛间歇期，2个月或一年中的头痛日数和频度。根据时程，头痛可分为发作间歇性和持续性两类。发作性者，一次头痛起止时间约数分钟至72小时。可呈密集阵发延续数周，而后间歇期数月甚至数年。一般则为4周内头痛日数不超过15天，持续性者，头痛起止时间不明确，持续约半小时至一周有的间歇期减轻或缓解；有的无明确间歇期而诉终日头痛。4周内头痛日数超过15天，持续半年以上，或一年内头痛日数超过180天。
　　(4)部位　头痛部位不一定提示病损所在。但有此类型的头痛常好发于头颅某部。如偏头痛好发于一侧额颞，丛集性头痛几乎都表现为一侧眼眶周围的剧痛；紧张型头痛多弥散于双侧或全部头颅。
　　(5)性质和程度　头痛性质可描述为搏动性、穿凿样、箍紧感、重压感或跳痛、刺痛、钝痛胀痛等。头痛程度可分为以下四级:①轻度:不影响饮食和上班(不上班者指从事家务或日常活动，下同，)不需服药处理。②中度:影响饮食和上班，尚能坚持不需病休，常需服药。③重度:不能如常进食和活动，需服药，需病休。④剧重:不能进食、卧床不起或烦燥不宁，服药无效或需紧急就医。
　　(6)伴随情况　头痛伴发的症状如恶心、呕吐、闪光暗点、畏光畏声、发热、关节酸痛、肢体发麻、无力等。
　　(7)加重或减轻头痛的因素　如颅内占位病变者常在迸气、咳嗽或低头时头痛加重。偏头痛发作期喜避光静卧，以减轻头痛。梗阻性脑积水患者为减轻头痛常被近采取某种头位或体位。
　　(8)诱发因素　如过劳、焦虑、气候和季节、饮酒或摄食某种食物、药物、过敏反应，与睡眠、上班、休息日、月经期等周期的关系。
1．2　检查
　　(1)意识和精神状态　通过直接询问病史，观察其意识是否清晰，接触是否正常，有无焦虑、抑郁、烦躁不宁。
　　(2)注意观察病人是否面带病容，有无痛苦表情，强迫头位，虚弱衰竭。
　　(3)一般检查头颅大小、外形。颅骨、头颈肌肉、头皮神经的压痛点。关节酸痛。体温(儿童必查)、血压。
　　(4)有无脑膜刺激，颅内压增高，检查颈项是否强直。检查眼底、克匿格征。
　　(5)检查颅神经。重点观察两侧瞳孔大小、光反应，眼球和面肌运动，发音、伸舌。面部感觉。
　　(6)肢体肌力和共济运动。举臂、握拳、指鼻；二头肌和膝反射；霍夫曼、巴彬斯基征；感觉；步态。
1．3　鉴别诊断　 注意引起头痛的危重疾患，要进行头痛鉴别诊断，慎重处理。
　　(1)颅内疾患　主要有蛛网膜下腔出血、脑膜脑炎、颅内占位病变(血肿、肿瘤、脓肿等)、颅脑损伤后并发症和癌性脑膜脑转移或浸润。检查可见有脑膜刺激征(颈项强直、克匿格征)、颅内压增高(头痛伴呕吐、视乳头水肿)和各种局灶性神经体征如颅神经麻痹、偏侧运动、感觉反射障碍，病理征阳性。疑有颅内出血、炎症时需作腰椎穿刺检查脑脊液，测量脑压(禁做压颈试验)。如可能有颅内占位病者，不宜先做腰穿。
　　(2)头部器官疾患　头部器官包括眼、耳、鼻、喉、口腔等。许多疾患者可能引起头痛，应重点注意的危重病因有:急性青光眼、慢性中耳炎(警惕有无耳源性颅内并发症)、鼻咽癌颅底浸润。
　　(3)头颅外疾患　人是一个整体，头颅以外的其他系统或器官疾患有可能累及或影响神经系统而引起头痛。较常见的危重情况有种种生物源性感染。血管和血液病如高血压脑病，巨细胞性动脉炎(旧称颗动脉炎可引起剧重头痛和失明)，急性白血病。中毒如有害气体或化学品意外。药物滥用如血管扩张药、麻醉性止痛药等过量、成痛和戒断反应可引起药物逆反性头痛。代谢疾患如缺氧、高碳酸血症、低糖、尿毒症等。有的可因剧重头痛而就急诊。这类头痛病人常有阳性体征如发热、血压过高、关节肌肉痛，或原发病史。
1．4　头痛鉴别诊断

1．4．1　 病因治疗
　　针对引起头痛的危重疾患，如急性感染、颅内出血、颅内压增高、颅内占位病变、中毒、急性青光眼、耳源颅内并发症等采取相应的治疗。
1．4．2　 对症处理　 在诊治病因的同时，或病因一时难明，而病人主诉剧重头痛，可采用以下一般性止痛或选择性措施处理其头痛及伴随情况。
　　(1)急症常用针剂止痛药，如强痛定50 mg皮下或肌肉注射，安依痛10～20 mg皮下或肌注，或叨吗静脉注射。度冷丁25～100 mg肌注。以上药物均有不同程度的成瘾性，不可长期反复应用。需要时改口服片剂止痛药如阿斯匹林0.3～0.5g，或复方阿斯匹林(APC)，颅痛定30mg，安乃近0.5g等每次一片。
　　(2)偏头痛发作期可用酒石酸麦角胺针剂0.25～0.5 mg皮下注射，或麦咖片(每片含麦角胺1 mg、咖啡因100 mg)口服每1-2片，但需在发作初期应用。如头痛已达高峰则难以见效，可应用上述止痛针、片剂。
　　(3)丛集性头痛，发作期可用氧气吸人，麦角胺针剂或麦咖片暂止剧痛。继而同时口服强的松20 mg，消炎痛栓剂l00mg口服。如属慢性阵发性偏侧头痛患者，单独应用消炎痛治疗(栓剂或片剂)即可终止发作。其他药物均不需用。
　　(4)巨细胞动脉炎(颗支脉炎)头痛发作期，除一股止痛外，应即开始皮质激素治疗。先用地塞米松10 mg加入5%葡萄糖250 mL或500 mL静滴。延误本症治疗可能导致失明和(或)脑梗塞。
　　(5)药物逆反性头痛，病人停服长期常用的止痛药后，可因剧烈头痛、呕吐、兴奋躁动、失眠、厌食等戒断反应而急诊就医。处理原则是禁用任何种类，特别是原用的止痛药包括麦角胺制剂。反应重者可先用氯丙臻或冬眠合剂(氯丙臻、异丙臻各50 mg加入5%葡萄糖250 ml，但不加杜冷丁)静脉点滴，用量视病情而定。继用葡萄糖盐水静滴维持。必要时再加安定等镇静药。如纯属一般紧张型关痛，则毋需急症处理。
2　 急救程序
病史体检 颅内疾患 头部器官疾患 头颅外疾患
↓ ↓ ↓
拟诊 蛛网膜下腔出血 急性青光眼 生物原性感染
脑膜脑炎 慢性中耳炎 高血压脑病
颅内占位病 鼻咽癌颅底浸润 巨细胞性动脉炎
颅脑损伤后并发症 中毒


对因治疗 对症治疗
↓ ↓
针对急性感染、颅内出血、颅内压增高，颅内占位病变、中毒、急性青光眼、耳源颅内并发症等采取相应的治疗措施。 　　　强痛定50-100mg皮下或肌肉注射，度冷丁50-100mg皮下或肌肉注射

　　　　　　　　　 转送医院

3　 搬运和转运
(1)平卧。
(2)保持输液通道通畅。
(3)作好院前急救记录，认真向医院接诊医生交班。
4　 一般常识
4．1　 什么样的头痛需要立即去就诊
一般讲突然发生的剧烈头痛，尤其是头痛外尚伴有各种症状或体征(如肢体无力、口角歪斜等)者，需立即去医院就诊。比如说头痛时出现颈项痛，颈项僵硬。头痛时伴有复视(即看--个物体时变为两个重叠影，模糊不清)，或伴有严重恶心、呕吐，或伴有肢体麻木、无力，甚至完全瘫痪，或伴有言语不清、口角歪斜、行走不稳，以至于出现胡言乱语、神志模糊等情况。这些症状都说明头痛仅仅是疾病表现的一个症状，很可能在颅内或全身有一种比较重要的器质性疾病，需要及时检查以明确诊断，才能得到及时的治疗。
4．2　 头病可以服止痛片吗，要注意些什么
　　一般讲，头痛发生后可以服用止痛片。但很重要的一点是应尽快地明确头痛的病因，有些疾病不及时地找出病因，针对病因治疗，只服止痛片是会延误治疗而铸成大错的。服止痛片能暂时缓解疼痛，易使病人误认为没有什么病，或认为是普通的头痛而不去作进一步的检查以明确诊断。
　　例如颅内生肿瘤，因开始时症状较轻，产生轻微的头痛等不适，服些止痛片后就好了，极易误认为没事了。但当肿瘤长大了，造成眼睛瞎了，或手脚麻木，或手脚瘫痪不能活动了，此时再去治疗效果就差了。
经检查，不是因为全身性疾病(如高血压等)，也不是五官 科或头面部的器质性疾病引起的头痛，就可以比较放心地服 用止痛片。当然，病情是可以转变的，有些病开始时不明显以后是可以表现出来的。长期服用止痛片仍需非常小心谨慎。另外，止痛片本身也有各种不良反应，尤其是过敏反应需特别注意。
4．3　 治疗头病有哪些止痛片可服
　　治疗头痛的止痛片有多种，大都为解热镇痛药。
　　比较常用的为阿司匹林(aspirin)，它有镇痛、抗炎、抗风湿等功能。口服吸收快，但对胃有刺激，有减少凝血酶原及抑制血小板聚集等不良反应，可引起胃出血及导致全身出血倾向。哮喘病人、胃和十二指肠溃疡病病人及孕妇应慎用，饮酒前后不宜服用。
　　索密痛片(又称去痛片、索米痛片)是一种含有氨基比林、非那西丁等成分的复方药片。有解热、镇痛和抗风湿作用，对头痛发作有效。
　　对乙酰氨基酚为快速有效的止痛药。它的商品名有许多，包括扑热息痛、醋氨酚、必理通、泰诺止痛片、百服宁等，散利痛的主要成分也为对乙酰氨基酚。该药的优点为不良反应较少，对胃无刺激性，偶尔会出现过敏反应如皮疹。
　　安乃近为氨基比林和亚硫酸钠的加成物，主要用于退热及各种疼痛。本药不宜连续应用，有可能造成肝、肾功能损害，药物皮疹，白细胞减少，剂量不当可引发虚脱。
　　其他常用药物有叫垛美辛(消炎痛)、氟灭酸(氟芬那酸)、布洛芬、芬必得(布洛芬的缓释胶囊)等，这些药物的不良反应和阿司匹林相似，有胃及十二指肠溃疡病者及哮喘病人慎用，妊娠、哺乳妇女忌用。
　　罗痛定是植物中提取的生物碱，有止痛及催眠作用，镇痛时可出现嗜睡、头晕、乏力等不良反应。
　　盐酸可乐定(可乐宁，氯压定)，除止痛外还有降压作用，对偏头痛合并有动脉硬化或高血压者更为适用。不良反应有口干、嗜睡、便秘及睡眠障碍等。
　　一般讲，止痛片主要用于头痛急性发作时。头痛一旦出现可服1～2片(例如阿司匹林、索密痛、对乙酰氨基酚、安乃近及叫垛美辛等)。罗痛定通常每次服2～3片(每片30毫克)。若需要可再重复用一次。
　　任何止痛片均可出现过敏反应，一旦出现药物过敏反应，立即停用该药及作相应处理，需在医生指导下进行。
　　头痛病因不明，不宜应用麻醉性的镇痛药物，如哌替啶(度冷丁)、吗啡等药，该类药物极易成瘾。
5　 头痛的类型及其治疗(常见的)
5．1　什么叫偏头痛
偏头痛是一种较常见的头痛病。首次发病往往在青年期，女性较多，儿童也不少见。通常头痛突然发生，多数为搏动性或跳痛状，常见于一侧头部。每次发病头痛可以局限于同一侧，也可以转至对侧，也可以为整个头疼痛。头痛时多数伴有恶心、呕吐、怕光或怕声响。部分病人在头痛前先有眼前闪光、冒火花或短暂的两眼发黑失明等情况(称为先兆症状)，当这些症状消退时或即将消失时出现头痛，这种状况称为典型偏头痛。无先兆症状的偏头痛称为普通型偏头痛。
如果偏头痛未经适当的治疗，头痛通常持续半天或2～3天不等。许多病人体会到，只要在安静的环境下睡一觉，头痛就会自行消失。但该病的特征是头痛会反复发作，有的人几个月发作1次，多数病人1个月会发生儿次。
由此可见，偏头痛是一种独立的疾病，其发病原因目前尚未搞清楚，做脑部检查目前尚不能发现有器质性损害。虽然病名为偏头痛，但头痛不一定都发生在一侧头部，位于头一侧的疼痛也不一定都是偏头痛病，一定要具有上述的各项特征才能诊断的头痛。
5．2　 偏头痛是怎样引起的
　　偏头痛的病因尚不清楚。日常生活中有许多因素会诱发偏头痛，例如内分泌改变使女性在月经来潮前或经期中容易发病，怀孕后发作减少。许多人因过度疲劳，精神紧张，暴露在强烈的阳光下，气候突然改变或饥饿时发病。某些人服用扩血管药物，食用巧克力、乳酪、柑橘或喝红酒也会发病。上面讲的各种情况可以诱发大脑皮质的功能紊乱，导致脑部对痛觉感受的阈值下降，使脑干内神经元兴奋，释放神经递质，造成头颅部血管无菌性炎症及血管运动障碍。这些异常刺激了血管内的神经末梢感受器，神经末梢会释放各种活性物质使头颅外的血管扩张，异常冲动传入脑内，引起疼痛感。
　　偏头痛病人约一半以上有家族史。因遗传因素，他们的脑部可能对外界的各种刺激以及体内的神经内分泌等各种改变特别敏感，容易导致脑部对痛的阈值下降，造成头痛发病。
5．3　 怎样预防偏头痛
　　偏头痛是一类慢性复发性疾病。因此，偏头痛发作的预防显得非常重要。一般讲，预防治疗可分为两个方面。
　　首先是尽可能地避免或消除各种诱发因素。比如说过度的体力或脑力劳动，对头痛发作的恐惧、焦虑等精神因素。缺乏足够的睡眠，过热、过冷，强风吹，强烈的阳光照射，不愉快的气味、噪声，潮湿闷热的气候，及大商场或影剧院内的污浊空气等环境因素。某些食物因素，如奶酪、巧克力及红酒、啤酒等含乙醇(酒精)的饮料，牛奶制品，咖啡，柑擂类水果等，凡对其过敏易诱发发病的均应避免食用。
　　偏头痛发作较频繁，每月有3次或3次以上的中或重度发作应该做药物预防性治疗。有一些药物有预防或减少偏头痛发作的效用，常用药物有:①苯噻啶：该药口服后在胃肠道吸收良好，成人开始时每天1次，每次1片(0.5毫克)，可缓慢增加到每天3次(每天总量3片)，需持续用4～6个月，6个月后停药，仍约有80%的病人头痛好转或停止发作，但该药有嗜睡、乏力、食欲亢进等不良反应。②盐酸普奈洛尔(心得安)：本药对预防偏头痛发作有一定的效果，但本品剂量的个体差异较大，宜从小剂量开始逐渐加大到适当剂量。成人开始剂量每次10～40毫克，每天2次，若无不良反应可逐渐增加剂量，持续用药至少6～12周，才能知道本药是否有效，可有恶心、呕吐、头昏、皮疹等不良反应，低血压者忌用，心肝功能不全者慎用。通常应在医师指导下应用。③尼莫地平：成人常用量为每次20～40毫克，每天服3次，过敏者禁用。
5．4　 发生偏头痛后该怎么办
一旦偏头痛发病应尽早治疗。通常轻度到中度的头痛可服些镇痛剂及镇静剂，在安静较暗的环境下休息或睡一觉，多数病人的头痛会消失。
镇静剂中以安定类的药物较为安全有效。镇痛剂有多种，多数病人服解热镇痛剂有效。另一类药物称为对乙酰氨基酚，胃肠道反应少，可以多次服用，也是目前市场能买到的非处方药物。凡肝肾功能不好者止痛药也要慎用或停用。
若头痛为中度到重度，除镇痛药物外尚需注射或服用麦角胺制剂。目前较常用的口服药有麦角胺咖啡因片(每片含麦角胺1毫克)，头痛产生后要尽早服用才有效果，若头痛已达到很严重时再应用效果就不好或没有效果。有些病人头痛前有眼前闪光或两眼发黑等先兆症状，在此时立即用用效果较好。通常先用1片麦角胺咖啡因，若无效半小时后可重复服1片，但24小时内总量不可超过3片(3毫克)，1周内总量不可超过8片(8毫克)。这种剂量的限制是因为麦角胺有许多副反应，有严重的血管、肝肾疾病者，以及孕妇禁用本药。
若治疗效果不好需去医院检查，明确是否为偏头痛。
5．5　 什么叫丛集性头痛
　　本病多见于青壮年男性，病人在某一段时期内出现一系列突然发作的剧烈头痛。疼痛多见于一侧眼眶及(或)头的额颞部，伴同一侧眼结膜充血、眼睑水肿、流泪，或鼻塞、流涕、脸红等。头痛一般非常剧烈，为非搏动性的，病人可因疼痛而坐立不安，不断地走动或摇摆；甚至用拳头打击自己的头部以缓解疼痛。本病非常突出的特点是头痛发作往往以非常规则的方式出现，每天或隔天发作1次，也有1天发作2次或多次的。许多病人的头痛往往在每天的固定时间内出现，如在早上9点头痛，病人在9点即将来临时往往很紧张不安，怕剧烈的头痛又将来临。疼痛通常持续约1个小时，一般不超过3个小时，即使不用药物治疗头痛也会自行缓解。头痛发作持续时间从几周到2～3个月不等，此后一切恢复正常，但有些病人到第二年的这个季节又会发病或一年的其他季节再次发病。
5．6　 怎样治疗丛集性头病
丛集性头痛发作时疼痛甚为剧烈，常伴烦躁不安，摇头顿足，用拳击头或乱甩东西，一般常用的止痛药物不能制止疼痛。用面罩方式给氧气吸入(每分钟给9一10升，不少于15分钟)，鼻内滴2%利多卡因，或皮下注射舒马普坦(英明格)6毫克能有效缓解头痛。部分病人服用麦角胺咖啡因片或钙通道阻滞剂(如脑益嗓等)也有效。
因头痛在一段时期内(如1个月)会每天或隔天发作，预防和缩短发作的时期(称丛集期)显得更为重要。短期应用肾上腺皮质激素最为有效，可应用泼尼松(开始时成人每日40～60毫克，10天后逐渐减量到停用)能很快起作用，但该药在医生的指导下应用为妥。
丛集性头痛有一类慢性的顽固的反复发作的类型，治疗较困难，可试用碳酸锂治疗。有报导服用泰必利、氯丙咪嗪、丙戊酸镁也有效。
5．7　 什么叫紧张型头痛
紧张型头痛又称肌收缩性头痛、精神肌源性头痛、普通头痛、单纯头痛等。头痛主要是由于精神紧张，头颅周围肌肉及颈部肌肉持久收缩引起。长期的精神紧张、焦虑、抑郁或睡眠不好，高强度的工作，缺乏适当的休息及放松。另一原因是常期从事某种单调工作，使头颈部或肩胛部处于某种不良的姿势都可以导致发病。实质上，神经衰弱出现的头痛就属于紧张型头痛中的常见类型。
紧张型头痛主要表现为整个头部箍紧或压迫感，一般为非搏动性的。通常头痛为轻到中等程度，很少有剧痛，若头痛位于后枕部常可放射到颈项及肩胛部。走楼梯等日常活动通常不加重头痛。病人的全身状况好，通常没有呕吐、怕光等伴随症状。部分病人除有紧张型头痛外尚可伴有偏头痛，这种状况称为混合性头痛。
5．8　 怎样治疗紧张型头痛
治疗前首先要明确紧张型头痛的诊断，这就需要排除可引起头痛的各种器质性疾病。有精神焦虑或紧张者除可用抗焦虑药物，例如阿普唑仑(佳静安定)、劳拉西泮或百忧解等药物外，主要应消除造成焦虑或紧张的有关因素，同时可请心理咨询医师做心理治疗。因工作繁忙过度疲劳者需合理安排生活和工作节奏，注意劳逸结合，经常做一些放松的活动。某些因长期不自然姿势造成的头痛，应尽可能避免该种姿势。平时需经常参加体育活动，增强体质，尤其是要使身体各部位的肌肉都得到比较均衡的锻炼。对于比较局限的疼痛，除可服用普通的解热止痛片外，做推拿按摩或物理治疗，一般均有较好的效果。若疼痛固定于某一局部，可用普鲁卡因局部封闭治疗。
5．9　　什么叫颈源性头痛
颈源性头痛的特征是固定于颈部一侧的疼痛或不适，常扩展到头的额颞部疼痛，通常还伴有颈部活动范围稍受限制，即颈部僵硬感。同侧的肩部及手臂也可伴有疼痛。这类疼痛往往比较模糊不清，为中等程度的持续性钝痛。当颈部活动时或长时间保持某种不自然的位置时可诱发疼痛，压迫病变侧枕部或上后颈部也可诱发疼痛。某些病程较长者，可伴有视力模糊、怕光、恶心或吞咽困难等不适症状，少数人可见眶周水肿及睑红。
5．10　 怎样治疗颈源性头痛
造成颈源性头痛的病因是多种的，故在考虑治疗时尽可能地寻找发病的原因，如颈椎病、颈部外伤或血管压迫等均可引起颈源性头痛。若找到病因首先对病因进行治疗，如找不到明确的原因也可对症治疗。常用方法有推拿、针灸、理疗，在枕大神经或颈2部位用注射药物做神经阻滞治疗，一般效果较好，但这需要在医院内由专门医师来做。
5．11　 伴发头痛的各种疾病
如神经衰弱；中风；颞动脉炎(多见于60岁以上的老年人)；头痛型癫痫(儿童多见)；视力减退伴头痛(屈光不正、视神经炎)；带状疱疹引起头、面、耳痛；头痛伴搏动性突眼(颈动脉海绵窦瘘)；鼻窦炎；头部外伤后多年仍头痛(脑外伤后的神经功能失调)；高颅压性头痛；囊虫病；特殊体位性头痛(脑室内带蒂的肿瘤)；头痛伴闭经溢乳(垂体肿瘤、内分泌紊乱)；中毒；高原缺氧；贫血、血糖异常；甲状腺疾病等等。
5．12　 常用检查手段
头颅CT(颅内疾病)；磁共振成象(MRI)；腰椎穿刺(蛛血、脑膜炎、脑炎)；放射性核素(同位素)；脑电图(癫痫占位)，经颅多普勒（CDS）。
5．13　 中医药治疗头痛
中医辨证常分为：肝阳头痛；胃寒头痛；血虚头痛等。常用中药方剂有：复方羊角冲剂(偏头痛、血管性头痛等)；正天丸(各种头痛)；野木瓜片(三叉神经痛)；川芎茶调散(风寒头痛、偏头痛)；清眩丸(风热头痛)；天麻钩藤冲剂(高血压性头痛)；太极通天液(各种头痛)；全天麻胶囊(各种头痛)等等。